Stimulation magnétique transcranienne

Une bobine pour le cerveau
La stimulation magnétique transcrânienne est utilisée dans les dépressions majeures résistant aux traitements classiques. Reportage à Créteil



Lundi, 8 h 30. Unité de neurophysiologie clinique de l'hôpital Henri-Mondor de Créteil (Val-de-Marne). Bernadette, 58 ans, atteinte d'une grave dépression résistante aux traitements classiques vient pour sa douzième séance de stimulation magnétique transcrânienne (SMT). Un rendez-vous quasi quotidien depuis deux semaines.
La technique, d'abord réservée à la recherche, est maintenant utilisée dans une dizaine de services en France. «J'en attends tout de cette machine», avoue Bernadette. Surveillante de bloc opératoire, elle est en arrêt de travail depuis plusieurs mois. «Cela a commencé il y a plusieurs années avec le décès de ma mère. Depuis j'ai tout connu : la valse des antidépresseurs, une tentative de suicide, des séances d'électrochocs que j'ai très mal supportées.» Lors de l'hospitalisation après sa tentative de suicide, un psychiatre lui propose la SMT. «Le soir même, avec mon mari, nous avons cherché des informations sur Internet. J'ai finalement accepté car je voulais m'en sortir.»
Qu'est ce qui attend Bernadette ? «La SMT est une stimulation cérébrale superficielle, non invasive et indolore», explique le professeur Jean-Pascal Lefaucheur, responsable du laboratoire de neurophysiologie à Henri-Mondor et utilisateur, dès 1996, de la première machine de SMT disponible en France. Elle repose sur le principe bien connu de Faraday : par l'imposition d'un champ magnétique, on induit un courant électrique de faible fréquence (5 à 20 hertz) ciblé sur une partie très précise du cerveau. Une approche très différente de celle des électrochocs qui, avec une stimulation de 40 à 90 Hz, déclenchent une crise d'épilepsie généralisée sous anesthésie générale. Ou encore de la stimulation cérébrale profonde qui consiste en l'implantation d'une électrode (lire l'encadré p. 61).

Ici, pendant toute la séance, Bernadette restera consciente et confortablement assise, une bobine magnétique positionnée sur son crâne. «Conformément aux travaux pionniers du Pr Alvaro Pascual-Leone (1)en 1996, la cible de la stimulation est le cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL) [voir le schéma p. 57], une zone dont l'activité apparaît réduite dans l'hémisphère gauche chez les déprimés», explique le Pr Lefaucheur.

Tout commence par la réalisation d'une imagerie cérébrale par résonance magnétique nucléaire (IRM). Puis il faut choisir le côté du cerveau sur lequel on intervient. En effet, il semble, chez les droitiers, que le CPFDL de l'hémisphère gauche gère les sentiments positifs, celui de l'hémisphère droit, les sentiments négatifs : «Soit on active le CPFDL gauche par une stimulation de 5 à 20 Hz, soit on inhibe le CPFDL droit par une stimulation à très basse fréquence (1 Hz)», précise le Dr Ghassen Saba, psychiatre et membre du réseau thématique de recherche et de soins (RTRS) en santé mentale de Créteil. La décision se prend au cas par cas, un peu empiriquement. «Car dix ans après les premiers travaux, il n'y a toujours pas de consensus», reconnaît le Pr Lefaucheur.
Pour Bernadette, le choix s'est finalement porté sur les basses fréquences appliquées à droite. Sur l'écran, s'affiche une reconstruction 3D de son crâne, élaborée à partir des clichés IRM entrés dans l'ordinateur avant la première séance. La zone cible, le CPFDL, est bien visible sur l'écran, identifiée avec précision par de petits points rouges. Mais afin d'ajuster la stimulation magnétique sur cette zone, quelques repérages anatomiques sont nécessaires. «Par souci d'efficacité, nous travaillons au millimètre près», explique Isabelle, la technicienne qui s'attelle à ce minutieux travail de repérage. L'objectif est de positionner au mieux la tête pour faire concorder au maximum la bobine magnétique avec la zone cérébrale repérée sur l'écran. Dix minutes sont nécessaires à cette procédure, puis la machine donne le feu vert. La stimulation peut commencer.


Bernadette ferme les yeux. Seul un petit bruit résonne, le battement audible de la stimulation à 1 hertz par seconde. Isabelle se place à côté de Bernadette, soutient la bobine de stimulation (dont le poids frôle le kilogramme) et en contrôle le bon positionnement. Pour Bernadette, l'objectif est de ne plus bouger pendant toute la durée de la séance (20 minutes). Elle reste calme, et attend, confiante. D'après les publications, l'efficacité de la SMT sur les dépressions sévères serait d'environ 50%.
Par efficacité, il faut entendre une amélioration des symptômes dépressifs évaluée par des scores basés sur des questionnaires. «Mais c'est surtout la rapidité de l'action qui séduit», signale le Dr Saba. Contrairement aux antidépresseurs, qui ne commencent à être efficaces qu'au bout de 15 jours à 3 semaines, la stimulation magnétique semble en effet améliorer l'état des patients déprimés dès les premières séances. Bernadette avoue qu'elle dort enfin depuis qu'elle a débuté le traitement.

Mais malgré l'intérêt croissant de nombreuses équipes à travers le monde, plusieurs zones d'ombre subsistent. D'abord, la SMT ne bénéficie pas encore de recommandations officielles. Ensuite, son efficacité est transitoire, d'où la nécessité de répéter les stimulations. «En moyenne, une cure comprend une séance par jour pendant deux semaines consécutives, cure qui peut être renouvelée dans les mois qui suivent», signale le Dr Saba. Enfin, les mécanismes d'action restent mal connus. Même si les spécialistes formulent des hypothèses. «On sait que l'on stimule des fibres nerveuses et des circuits, et que probablement les effets se produisent dans des structures cérébrales profondes. Ce que l'on recherche c'est un effet sur la plasticité synoptique», détaille le Pr Lefaucheur. C'est-à-dire, même si l'on ne sait pas très bien comment et dans quelle mesure, une meilleure connexion des neurones entre eux, voire une nouvelle production de neurones... (lire p. 48.)
Quoi qu'il en soit, la SMT commence à marquer des points. Une première étude à large échelle (300 patients) vient d'attester de sa sécurité et de son efficacité (1). L'occasion pour son auteur, le Dr John O'Reardon, psychiatre à l'université de Pensylvanie, d'entrevoir cette technique comme l'une des voies thérapeutiques d'avenir de la dépression. Et déjà d'autres perspectives se dessinent. «Jusqu'à présent, elle est plutôt utilisée face aux échecs des antidépresseurs dans les formes graves, commente le Dr Saba. Mais elle pourrait aussi être utile dans les formes modérées en potentialisant l'effet des médicaments.»

(1) Publiés en 1996 dans The Lancet.



Première à grenoble
Stimuler le cerveau déprimé en profondeur avec une électrode introduite dans la boîte crânienne : les premiers essais chez six patients français, tous atteints de dépression ancienne, sévère et résistante à tout traitement, devaient démarrer en janvier à Grenoble, menés par le Pr Louis Alim Benabid, initiateur de la technique dans la maladie de Parkinson. L'équipe grenobloise a choisi de stimuler la même zone que l'équipe du Dr Helen Mayberg, de Toronto, pionnière en 2005 avec le traitement de six patients (1) : il s'agit de l'aire 25 de Brodmann, identifiée comme hyperactive chez les déprimés (lire p. 48). Deux ans plus tard, «quatre des six patients ont été durablement améliorés. Ils ont repris leur travail et une vie normale», explique Andres Lozano, l'un des collaborateurs du Dr Mayberg.
(1)Neuron 2005




Sylvie Riou-Milliot
Sciences et Avenir